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帶病投保真的可行?關于兩年不可抗辯條款解讀

2019-05-10
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【導讀】 欺詐和隱瞞是否適用于不可抗辯條款容易引起爭議,判決結果也是各有不同,所以,客戶隱瞞體況投保,并且隱瞞的情況是影響核保決定的,會面臨拒賠風險。

欺詐和隱瞞是否適用于不可抗辯條款容易引起爭議,判決結果也是各有不同,勝訴和敗訴的案例都有。所以,客戶隱瞞體況投保,并且隱瞞的情況是影響核保決定的,會面臨拒賠風險。所以,建議在投保時以最大誠信原則,如實告知體況。切不可過度解讀“不可抗辯條款”。

保險法明確規定了,投保人在買保險的時候一定要誠實的告知自己的身體健康情況,否則一旦被保險公司知道的話。無論是因為故意或過失隱瞞病情,在合同成立2年內,保險公司都有權解除合同和拒賠。但如果合同成立2年后,如果不存在故意欺瞞的情況下,保險公司理論上是不得以未如實告知而解除合同或則拒賠的相信大家已經發現了這里的一個關鍵問題,即使兩年過后想要獲得賠款,也必須是在不故意欺瞞的前提之下。

那么故意不故意這么主觀的東西,保險公司會怎么定義呢?

其實很簡單,只要你的身體有實物的記錄,比如病歷啥的存在,那么就很難去狡辯說忘記了,不知道了。這筆保額對保險公司來說算不了什么,但對于你的家庭很可能就是治病的救命錢,不如實告知的后果我們是承擔不起的。而且對于一年期的保險而言,也不適用于兩年不可抗辯條款

帶病投保真的可行?關于兩年不可抗辯條款解讀

如何正確理解“兩年不可抗辯”?

一、兩年不可抗辯的核心內容是“解除合同應該在合同成立之日起兩年內”。

從保險法條款很容易看出,保險公司必須同時滿足以下五個條件才能解約:1)投保人故意或重大過失不如實告知;

2)不如實告知內容足以影響保險公司決定是否承保或提高保險費率;

3)在合同簽訂時保險公司不知道投保人有不如實告知事項;

4)保險公司在知道能解除保險合同之日起的三十天之內;

5)合同成立之日起兩年內。

二、解除合同和理賠沒有直接關系。

兩年不可抗辯只是保險公司解除合同的一個重要限制,而解除合同又往往和理賠掛鉤。人們都認為解除合同是在理賠時處理,主要是因為在實務中往往是在理賠時才發現未告知事項,因此給人的錯覺就是“無理賠不解約,有理賠才解約”。

解除合同和理賠沒有關系!不管客戶來不來理賠,只要保險公司查實有不如實告知事項,且滿足上述5個解約要求,就可以解除合同,解除合同和理賠并沒有直接關系。

那保險公司為什么一般都選在理賠的時候才解約?主要是承保后普遍調查成本太高!一般來說,即便是住院醫療險這種出險率比較高的險種,出險率(理賠單量/承保單量)也不過2-3%左右,所以理賠調查和承保調查遠不是一個數量級的。而且即便是理賠后調查,不如實告知率也超不過5%,歸根結底,承保后普查的性價比太低,保險公司自然不愿意做。

三、適用了兩年不可抗辯并不意味著一定要理賠。

“過了兩年就一定能賠”這句話是不全對的。

超過兩年后未解除合同如何理賠處理,我們可以從不同險種來看:

1. 壽險:兩年后身故,且除了未如實告知之外沒有其他責任免除的情況(后面沒特別說明均默認為無其他免責情況),原則上應該要賠。

2. 重疾險:兩年后出現重大疾病,若不是既往癥而且是首次罹患時,原則上應該賠;若是,則可以按既往癥或非首次罹患拒賠,但保險合同繼續有效——除非保險公司根據其他法律法規解除合同;要是在將來發生非既往癥且首次罹患的其他重疾時,可以賠付。

3. 醫療險:大多都是一年期,原則上不適用兩年不可抗辯,也就是說存在故意或重大不如實告知時,保險公司原則上是可以解除合同并拒賠的。但對于續保時未要求健康告知而直接續保的,實務中適用不可抗辯條款。

針對不可抗辯條款的幾個建議

1. 不可抗辯條款的意義是在合情合理合法的情況下最大程度保護投被保人的權益。至于這個“合情合理”該如何理解,其實也有商榷的空間。

舉個極端的例子進行說明下:

比如:投保人明知自己患癌的情況下想通過購買壽險來獲得理賠,明顯不合情不合理。反過來,如果被保人因肺炎住過院,投保時沒有告知,若干年后如果因肺癌死亡,保險公司就不能因為當時沒有告知該肺炎而拒賠,不然同樣是不合情不合理。

2. 切不可過度解讀“不可抗辯條款”,賠不賠的核心在于出險的情形與未如實告知的“病史”有無因果關系。

如果出險情形與病史有關明顯的因果關系,只要核賠時查到相關病史,保險公司一定拒賠,即使保單利益人打官司,也會敗訴。反之,如果出險情形與未告知的病史并無因果關系,那基本上都是會賠付的,即使保險公司以“未如實告知”為由拒賠,保單利益人一旦起訴,打贏官司也是十拿九穩。

3. 投保時的病史該如何告知?

向來的建議都是投保人要嚴格核對所投險種的健康告知要求,一旦不符合,要么告知后等待核保結果,要么主動放棄投保,切不可隱瞞病史投保。

如果因過失造成的未告知,那在了解后,應該通知保險公司進行補充告知; 如果投保人執意要選擇隱瞞投保的話,任何未來的(拒賠)風險將由自己承擔。

最后,看完了上面的分析,相信大家應該清楚兩年不可抗辯條款究竟有多大的權利了吧,想利用它取騙保可以說是異想天開、損人不利己。

不僅自己大概率會被拒賠,陷入和保險公司漫長的糾紛之中,對于其他人其實也會有影響。畢竟如果保險公司發現了不如實告知行為越來越多的話,只會帶來增加保費和更嚴苛的核保條件。

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